ケアサポート谷中 > 問い合わせ「介護タクシー」

問い合わせ「介護タクシー」

お問い合わせいただきありがとうございます。

お電話でのご予約

フォームでのご予約

下記フォームに必要事項をご入力後「送信」ボタンをクリックしてください。
折り返し担当者より、お電話にてご連絡させていただきます。

ご希望の車種
お名前
フリガナ
電話番号
予約日時
ご住所
出発地
到着地
復路の有無

有りの場合はこちらも入力ください。
※お帰りの時間が未定の場合は、ドライバーの携帯電話番号をお知らせいたしますので、時間の目安がついた時点でご連絡ください。

障害者手帳の有無
福祉タクシーチケット
使用の有無

チケットを使用する場合は、下記にチケットの種別を記載ください。

付添いの方
貸出用具の有無
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)
身体状況等・備考